私は災害ボランティアセンター運営シミュレーションに参加しますので、以下申込いたします。

お名前(漢字):

お名前(フリガナ):

団体名:

★所属している団体がございましたらご記入下さい。

領収書名:

※記載のない場合は個人名で作成いたします。

e-mail:

住所:

電話:

性別:男性 女性

参加:シミュレーションに参加します

過去に当連絡会のシミュレーションに参加したことはありますか?      ある なし

手話は必要ありますか??      ある なし

ご意見・お問い合わせがあればご記入ください

※ご記入していただいた個人情報は、港北区災害ボランティア連絡会からのお知らせ以外には使用いたしません。